A dor é o tipo de ocorrência que aniquila o bom humor de qualquer pessoa. Mesmo que apenas seu ombro esteja doendo, parece que tudo mais “dói” junto. Esse mal generalizado, além de comprometer o corpo, afeta a mente: a dor aguda, aquela que sentimos ao esmagar o dedo na porta, gera uma intensa agulhada no cérebro ou a dor em queimação, que como a perder de vista. Já a dor crônica, que tem fôlego para nos acompanhar o tempo todo, costuma desencadear depressão, entre outros transtornos psíquicos. Em ambos os casos, o resultado é parecido: noites sem dormir, compromissos adiados, respostas invertidas e até um desesperador sentimento de impotência. Mas a dor funciona como alarme, um alerta de que algo vai mal e merece a nossa atenção. Então, até certo ponto, a dor cumpre um papel saudável. Ela é capaz de nos fazer cuidar com todo carinho de um ferimento ou correr para o hospital a tempo de evitar um enfarte. A dor, tem uma sensação desagradável, extremamente individual,só você sabe da sua dor. Ela varia conforme muitos fatores, entre eles sensibilidade, cultura, religião e até localização geográfica de cada um. Em regiões frias, as dores musculares são mais freqüentes. Nem sempre é fácil detectar ou intervir na origem da dor, principalmente da dor de longo prazo. Muitas vezes o indivíduo já fez exames, rodou consultórios e nenhum motivo físico explica o seu martírio. Talvez apareça alguém falando em “dor psicológica”, como se fosse algo incontrolável pelo corpo. Tecnicamente e organicamente, esse conceito não existe, pois é através do nosso corpo que a sentimos. Mas mesmo na ausência de uma lesão ou disfunção orgânica, a dor pode aparecer. E isto não significa que ela seja menos intensa ou importante. Estresse e tensão são fatores que fazem a musculatura do corpo se contrair e ficar muito dolorida: Alguns transtornos mentais também trazem dor, a somatização, a hipocondria e a são alguns exemplos. Não é simplesmente excesso de imaginação e se aconselha buscar a ajuda de um psicoterapeuta ou psiquiatra, para que a pessoa possa ter sua dor aliviada, além de poder continuar sua vida apesar dela. 2) CONCEITO DE DOR A dor convencional faz parte dum sistema de alarme do corpo. Ela nos alerta para o fato de que alguma coisa está nos machucando. Ela nos compele a solicitar ajuda quando precisamos dela. A dor nos imobiliza quando estamos feridos, de modo que possa ocorrer a cura. Na verdade, nunca se define “dor” de forma satisfatória. Foram feitas três tentativas recentes de definição. A primeira declara que “a dor é a experiência sensitiva provocada pelo estímulo que lesa os tecidos ou ameaça destruí-los, experiência definida introspectivamente por cada um, como o que magoa”, Mountcastle (1980). Essa definição é insatisfatória pois, a relação entre a dor e a lesão tecidular é tão variável que não se poderia definir a dor exclusivamente em termos de lesão tecidular, ignorando a maior parte dos fatos clínicos e psicológicos conhecidos e não considerando a dimensão afetiva, a motivação e a cognição, como partes 4 integrantes da experiência. A segunda definição apresenta a dor como uma abstração que designa “1°- uma sensação pessoal íntima do mal; 2°- um estímulo nocivo que assinala uma lesão tecidular atual ou eminente; 3°- um esquema de reaçào destinado a preservar o organismo do mal”, Sternbach, 1968. Essa definição é errada nos seus três aspectos. Definir dor como “sensação de um mal” ou “estímulos nocivos” confundem a causa e a experiência, o fato físico e o processo psicológico complexo. Uma terceira definição é melhor, sem ser totalmente aceitável. Merskey e col. 1979 vêem na dor “uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidular real ou virtual, ou descrita em termos duma tal lesão.” O grande mérito dessa definição baseia-se no reconhecimento explícito do caráter antes flutuante da relação entre dor e lesão, e na integração da dimensão afetiva da experiência dolorosa, que se junta à dimensão sensorial. O problema está na palavra “desagradável”. A dor é muito mais do que desagradável, este qualificativo não implica a miséria, a angústia, o desespero e o sentimento de urgência que fazem parte de certas experiências dolorosas. Pelo fato de ser a dor uma sensação íntima e pessoal, impossível conhecer com exatidão a dor do outro. Assim pela diversidade das experiências dolorosas, explica-se porque tem sido impossível, até hoje, encontrar uma definição definitiva e satisfatória da dor. A palavra dor representa uma categoria de fenômenos compreendendo uma multidão de experiências diferentes e únicas, tendo causas diversas e caracterizadas por qualidades distintas, variando segundo um certo número de critérios: somatosensoriais, viscerais, afetivos, culturais e cognitivos. A dor possui várias intensidades, denominadas pelo próprio indivíduo. Ela pode ser ligeira, desconfortante, desolante, horrível e atroz. Esses adjetivos servem de “marcas” para determinar a intensidade geral da dor. A dor pode ser classificada também, em termos temporais como: – Transitória: dores de curta duração na qual o dano real é quase inexistente ou reparável raramente se acompanha de intensidade. – Aguda: caracteriza-se pela combinação de lesão tecidular, dor e ansiedade. Por lapso de tempo muito curto entre o afrontamento com a causa do ferimento e a preparação para o restabelecimento. – Crônica: subsiste depois que cessou de cumprir uma função necessária, não é mais um simples sintoma de ferimento, é doença. Conduz à debilidade e gera, muitas vezes, uma depressão profunda. É um problema médico grave, em si, que exige uma atenção insistente. Na tentativa de entender um pouco melhor a “dor”, procuramos descrevê-la em alguns dos seus mais variados aspectos. 2.1) Aspectos somato-sensorial e visceral A pele, devido à sua grande sensibilidade dolorosa, permite uma percepção mais nítida da dor. A sua sensibilidade cutânea flutua, provavelmente, em virtude da circulação do sangue ou doutras modificações ao nível da pele, e a informação que transmitem através de todo o sistema nervoso central, é ela própria modificada pelas 5 mensagens que descem do cérebro. Este recebe impulsos projetados por vários receptores, estes impulsos combinam-se para formar uma síntese que produz as atividades neurais, finalmente percebidas e decodificadas no cérebro como DOR. No caso de um arranhão, que provoca a dor ou um mal-estar arrasados, há coincidência com o momento e o local da estimulação e depois decresce. A evolução à inflamação tem classicamente quatro manifestações principais: rubor, calor, tumor e dolorimento. O rubor provém da maior circulação sanguínea proveniente de vasodilatação. O calor é produzido localmente pela presença de um grande afluxo de sangue quente muito perto da superfície da pele. O tumor ou inflamação é devido às substâncias vasodilatadoras que escapam dos tecidos para os vasos sangüíneos. Dolorimento ou hiperalgesia é proveniente da dispersão de maior quantidade de substâncias algogênicas ao redor da ferida. A dor tem uma causa complexa. A pressão resultante do tumor contribui para a sensação de dor, mas não é suficiente para explicar tudo; mesmo que se elimine ou se previna a tumefação, a dor está presente. De onde provém então esta dor? Toda a pele contém fibras nervosas. Estas fibras são sensíveis a acontecimentos particulares, mas o ferimento apresenta uma tal perturbação, que, no momento da lesão, todas dão origem a impulsos nervosos. Certas fibras vão emitir impulsos instantâneos, devido à ação mecânica do estímulo, que origina a dor aguda que acompanha o ferimento, mesmo quando ligeiro. Mas a liberação de mediadores químicos periféricos nociceptivos e que vão provocar o sofrimento mais duradouros. Certamente que uma ferida mais grave que um simples arranhão, provoca dor e sensibilidade numa profunda região e no próprio momento em que a lesão se produz. Um exemplo disso é uma martelada no polegar, que muitas vezes se estende à maior parte da mão e do punho. Mas, paradoxalmente, pode doer menos do que um extenso arranhão na pele, sem a menor profundidade. O tecido visceral é nitidamente deficiente de inervação dolorosa em comparação com a pele normal. É insensível aos estímulos nocivos, como a laceração ou a queimadura, mas sensível à dilatação e ao estiramento. É evidente que a dor depende, em grande parte, das propriedades do tecido lesado. O intestino normal parece não dar nenhuma sensação, exceto se produzir um estiramento ou tração, dilatação ou espasmo. A vesícula biliar, não se faz notar sua presença em condições normais, mas sob o efeito de dilatação ou inflamação, pode tornar-se particularmente dolorosa. Os músculos estriados são abundantemente enervados por vários tipos de nervos sensitivos, sendo raramente dolorosos, exceto numa situação especial: esquemia muscular. Os músculos lisos das vísceras, que se contraiem sem alimentação sangüínea suficiente, podem também esquemiar ou gerar dor intensa. A constrição grave das artérias do coração, por exemplo, podem produzir a dor da angina de peito. A superfície normal das articulações não é muito sensível, mas a destruição dos tecidos e a inflamação que se produz na artrite aumentam a sensibilidade das fibras que a enervam. Trata-se de pequenas mudanças de pressão, dando lugar a fortes crises de dor. O cérebro é uma das partes do corpo que pode ser penetrado sem ocasionar dor. Em algumas intervenções cirúrgicas no cérebro, é preferível operar sob 6 anestesia local só no couro cabeludo do doente, dessa forma bloqueando todos os nervos do escalpe. Estes nervos não servem somente à pele, mas também à camada externa do crânio, vascular e fibrosa, o periósseo. Em seguida, o cirurgião pode proceder sem provocar dor, mostrando assim que a camada interna do crânio é insensível. O câncer é uma doença altamente temida por provocar dor freqüente nos estágios finais. A causa da dor é essencialmente mecânica. Explica-se então, pelo fato do tumor ter proporções excessivas e começar a obstruir a circulação normal no líquido cérebro-espinhal que provém dos ventrículos cerebrais. O tumor pode, por acaso, ter efeitos diretos dolorosos quando a pressão aumenta ou se estende às estruturas sensíveis, como no caso do tumor ósseo. A maior parte das vezes, as dores provenientes dos tumores são devidas aos efeitos de bloqueio que cria o seu volume excessivo. Quando colocamos um alfinete na pele, a dor é fácil de se localizar. Esta capacidade é uma especificação da pele, não existindo a mesma propriedade quando a sede da dor se localiza em tecidos profundos, ocorrendo dessa forma uma irradiação nervosa difusa desta dor. Duas formas mais freqüentes de dor irradiada, bem inespecífica, são as da apendicite e angina de peito. 2.2) Aspectos clínicos da dor O estudo de síndromes complexas da dor fornece índices preciosos sobre a sua própria natureza. Especialmente três síndromes : “dor do membro fantasma”, “causalgia” e “nevralgias”. Estes tipos de dor que em princípio assinalam uma lesão corporal grave, podem persistir, estender-se e intensificar-se, até se tornarem doenças em si. Em cada um desses casos, a dor pode tornar-se mais intensa do que a associada à lesão original. 2.3) Dor do membro fantasma Os pacientes se queixam amargamente, vários meses após a amputação, de ainda sentirem uma dor excessivamente forte no membro já amputado. Infelizmente, alguns aspectos sensoriais do membro desaparecido acabam por dominar a vida de muitos amputados. Existe uma tendência perigosa em classificar os doentes de acordo com a presumível origem da dor. A atitude mais razoável que o cientista pode adotar é ficar na expectativa, sem aderir a uma particular escola de diagnóstico ou de terapêutica, e descrever os fenômenos tais como são vistos no homem e no animal. Em cerca de cinco a dez porcento dos amputados, a dor é intensa e pode agravar-se com os anos. Pode ser ocasional ou contínua, e é descrita como contraturante, lancinante, ardente ou esmagadora. Pode começar imediatamente depois da amputação, ou às vezes aparece semanas, meses e mesmo anos mais tarde. Sente-se em pontos precisos do membro fantasma. Uma queixa comum, por exemplo, é que a mão fantasma se sente como que crispada, com os dedos dobrados 7 sobre o polegar e cravados na palma da mão. Outras regiões do corpo podem tornar-se sensíveis e o simples toque destas novas “zonas-gatilho” é suficiente para provocar espasmos dolorosos intensos no membro fantasma. Além disso, a dor é muitas vezes causada por impulsos viscerais resultantes da micção e da defecação. Mesmo perturbações emotivas podem aumentar novamente a dor. Pior ainda, os métodos cirúrgicos convencionais muitas vezes não conseguem dar alívio permanente. A dor do membro fantasma é caracterizada por quatro propriedades principais: 1ª- A dor pode subsistir, por muito tempo, após a cicatrização dos tecidos lesados. 2As “zonas-gatilho” podem estender-se a regiões não lesadas, do mesmo lado ou do lado oposto do corpo. 3Diminuições temporárias de influxo sensitivo somático dados podem levar a um alívio da dor. 4O “aumento” do influxo sensitivo do tato pode originar um alívio prolongado da dor. Sobre os mecanismos causais dessa dor, dados coletados, indicam que a dor do membro fantasma não pode ser explicada satisfatoriamente por qualquer mecanismo único, tal como irritação de um nervo periférico, atividades anormais do simpático ou psicopatologia. Todos, de alguma forma, contribuem para a dor. Uma resposta mais satisfatória, de como isso acontece, é que influxos anormais traumáticos ou não, podem modificar a atividade no próprio sistema nervoso central, de forma que padrões anormais de impulsos nervosos são desencadeados por influxos aferentes cutâneos e eferentes simpáticos, modulados pela atividade central. 2.4) Dor do membro fantasma em paraplégicos A dor do membro fantasma em doentes paraplégicos é o mais misterioso de todos os fenômenos dolorosos. Os paraplégicos mencionam três espécies de dor: 1- dor radicular: localizada no, ou próxima do nível da lesão medular; 2- dor visceral: que geralmente acompanha uma distensão da bexiga ou dos intestinos; 3- dor do corpo fantasma: que experimentam em zonas de completa ausência de sensibilidade. Estes doentes queixam-se de dores em queimação ou picadas, nas partes do corpo situadas abaixo do nível da lesão e nas quais os estímulos sensitivos não provocam qualquer sensação. O começo da dor pode ser imediato, mas também pode ocorrer meses ou anos após a lesão. Nos casos mais graves pode persistir durante anos sem remissão. Embora os doentes estejam muitas vezes deprimidos, há evidência de que a dor seja produzida por fatores psicológicos. Em paraplégicos, mesmo mais do que em amputados, existe uma redução considerável da quantidade de influxos sensitivos enviados para as células da medula, acima do nível da lesão. Há razão para acreditar que essa perda de influxo provoca uma atividade anormal importante nas células medulares restantes. Esta atividade anormal é influenciada por influxos sensitivos restantes, por descargas do sistema nervoso autônomo e pela atividade cerebral. Enquanto que se pode atualmente aliviar a dor do membro fantasma, numa proporção considerável de amputados, modulando 8 essas influências é, infelizmente, impossível ajudar os paraplégicos com a mesma facilidade. 2.5 ) Causalgia A causalgia é uma dor grave caracterizada por uma sensação de queimação intensa, especialmente associada a uma deformação violenta e súbita dos nervos, causada por projéteis ultra-rápidos, tais como as balas. Calcula-se que se manifesta em 2 a 5% dos casos de lesão dos nervos periféricos. Em 85% dos casos, a causalgia persiste durante mais de seis meses após a lesão e pouco a pouco desaparece espontaneamente; contudo, um ano depois, cerca de 25% ainda se queixa de dor. A causalgia, caracterizada como uma dor de queimação possui um certo número de características da dor do membro fantasma, além de outros aspectos que lhe são próprios. O seu caráter dominante é a inexorável intensidade da dor que evoca algumas imagens do “Inferno de Dante”. A causalgia implica, evidentemente, a presença de influxos sensitivos anormais, provenientes das zonas inervadas pelo nervo lesado. Já que o toque mais ligeiro pode provocar dor, estes indivíduos evitam todos os estímulos táteis. A dor limita, pois, o movimento que, por sua vez, reduz a quantidade de combinações de influxos cutâneos e propioceptivos habituais do membro. Os influxos são, por conseqüência, duplamente anormais, devido à lesão do nervo e à exagerada proteção do mesmo. Uma das características mais notáveis da dor causálgica é a facilidade com que é desencadeada ou intensificada por uma infinidade de estímulos nociceptivos. A dor é provocada pelo mais leve estímulo sensitivo; por vezes, este mesmo não existe. Ruídos súbitos, alterações rápidas de estimulação visual, perturbações emocionais, reações de sobressalto são causas possíveis de agravamento da dor. Os dados demonstram que a causalgia, como a dor do membro fantasma, é determinada por vários fatores: por influxos sensoriais, quer do sistema somático, quer dos sistemas auditivo e visual, pela atividade do sistema nervoso simpático e por atividades cognitivas, e por alterações emocionais. Nenhuma dessas contribuições podem ser consideradas como causas únicas. Os fatos indicam, pelo contrário, que a causalgia resulta de transformações na atividade do sistema nervoso central, de forma que todas as vias de influxo são agora capazes de desencadear esquemas (“patterns”) de impulsos nervosos que produzem dor. As manifestações anormais do sistema nervoso simpático são, com toda evidência, uma fonte importante de impulsos somáticos e parecem ter um papel mais relevante na causalgia do que na dor do membro fantasma. Todavia, representam apenas uma fonte de influxo sensitivo. Influxos cutâneos e proprioceptivos suscitam igualmente dor e podem, também, ser modulados de modo a obter alívio temporário ou permanente. 2.6) Nevralgia Classificam-se em geral na categoria de dores nevrálgicas, vários sintomas 9 dolorosas associados a lesões de nervos periféricos. As suas propriedades são essencialmente semelhantes às da dor do membro fantasma e da causalgia, e caracterizam-se por uma dor intensa e incessante, que é difícil de tratar pela cirurgia ou por outros métodos tradicionais. Entre causas de dores nevrálgicas citamos: infecções víricas dos nervos, degenerescência nervosa diabética, insuficiência circulatória periférica, carências vitamínicas e ingestão de venenos como arsênio. Praticamente todas as infecções ou outras doenças que lesem os nervos periféricos, mais especialmente as fibras grossas mielinizadas, podem ser causas de dor, dita nevrálgica. A nevralgia pós-herpética tem duas características principais. A primeira é a importância notável do processo de somação de estímulos. A segunda característica é um atraso bem marcado entre a estimulação e o aparecimento da dor. Esta doença envolve uma combinação de patologias. É destruído um número considerável de fibras nervosas, presumindo-se que a sua destruição pode provocar um aumento da excitabilidade dos neurônios medulares. A nevralgia do trigêmeo, também conhecida por “tic doloroso” tem como um dos aspectos mais notáveis o fato das estimulações ligeiras, e não estímulos intensivos, desencadearem crises paroxísticas. Não sabemos quase nada das causas dessa doença que ocorre habitualmente nos idosos, em países frios e predominantemente no lado direito da face. As nevralgias exibem muitas das propriedades características da dor do membro fantasma e da causalgia. A notável somação da estimulação cutânea nas zonas hiperestésicas da pele, a intensificação da dor suscitada por estimulação auditiva súbita ou por distúrbiios emocionais e os longos atrasos na percepção, são sinais que apontam para uma atividade anormal do sistema nervoso que se associa a toda patologia periférica. Seguramente que existem alterações dos nervos periféricos nestes sintoma. Contudo, estas alterações nem tudo podem explicar: a secção dos nervos apropriados, justamente no seu ponto de entrada na medula ou no cérebro, raramente alivia a dor. Os fatos sugerem então, que as alterações da atividade do sistema nervoso central, talvez iniciada por fatores periféricos, podem constituir a base da somação, do atraso, da persistência e da propagação da dor. 2.7) Outros dados clínicos – Somação: um leve contato, o calor moderado e outros estímulos somáticos não nociceptivos podem desencadear uma dor atroz. – Multiplicidade de causas: não se pode atribuir a dor, nestes sintomas, a uma causa única. – Latência: a dor proveniente das zonas hiperestésicas da pele ocorre, por vezes, após longa latência e persiste muito tempo após o desaparecimento do estímulo. – Persistência: a duração desses estados dolorosos excede, muitas vezes, o tempo necessário para a cicatrização das feridas ou para a regeneração das fibras nervosas lesadas. – Propagação: as dores e as “zonas-gatilho” podem atingir regiões do corpo insentas de patologia. 10 – Resistência ao controle cirúrgico: as lesões cirúrgicas de macroneurocirurgia efetuadas nos sistemas nervosos central e periférico são incapazes de controlar permanentemente a dor, mesmo que praticada a todos os níveis, desde os receptores ao córtex sensitivo. – Controle pela medulação do influxo sensitivo: aparentemente, o método de tratamento mais promissor para estas dores, consiste em fazer variar o influxo sensitivo, quer diminuindo-o em relação a dor, quer aumentando-o em relação ao tato, calor, frio etc. 3) TEORIA DO PORTÃO OU DE CONTROLE DA DOR Esta teoria admite existir nos cornos posteriores medulares um mecanismo neural que comporta como um portão, podendo aumentar ou diminuir o débito dos impulsos transmitidos desde as fibras periféricas ao sistema nervoso central. O influxo somático submete-se pois, à influência reguladora do portão, mesmo antes de criar uma percepção à dor e conseqüente reação. MODELO CONCEITUAL: A lesão produz sinais que se transmitem por fibras finas. Estas penetram nos cornos posteriores da medula e ativam as células de transmissão que, por seu turno, enviam sinais para o cérebro. Contudo a atividade nas fibras finas cria, também, na raiz posterior, potenciais que refletem a presença de uma atividade prolongada e mais complexa no corno posterior. A atividade das fibras grossas excita igualmente células da substância gelatinosa e inibe, simultaneamente, a transmissão dos influxos dolorosos procedentes das fibras aferentes finas. PRIMEIRA VERSÃO: 1- A transmissão dos impulsos nervosos é modulada por um mecanismo de controle espinhal, funcionando como um portão, situado nos cornos posteriores. 2- A atividade nas fibras grossas tende a inibir a transmissão, ao passo que nas fibras finas tendem a facilitá-la. 3- O mecanismo de controle espinhal sofre a influência dos impulsos nervosos que descem do cérebro propriamente dito.. 4- Um sistema especializado de fibras grossas de condução rápida ativa processos seletivos cognitivos, os quais influenciam por meio de fibras descendentes, as propriedades moduladoras do mecanismo de controle espinhal. 5- Quando o fluxo das células de transmissão da medula ultrapassa um nível crítico ativa o Sistema de Ação, isto é, aquelas regiões neurais responsáveis por esquemas complexos e seqüenciais que se associam ao comportamento e experiência característicos do fenômeno doloroso. O efeito da teoria foi suscitar num primeiro momento controvérsias entre cientistas e clínicos especializados na dor. 11 SEGUNDA VERSÃO, MAIS APERFEIÇOADA : – A hipótese de a substância gelatinosa ser o veículo primário do mecanismo do portão permanece como tal, mas ainda não constitui um fato. – Falar do antagonismo entre fibras finas e grossas pode significar um fato arbitrário. É altamente provável que os nervos possam controlar o encaminhamento dos impulsos nervosos dentro do sistema nervoso central graças a um mecanismo que depende de um transporte e de uma libertação relativamente lenta de substâncias químicas a que se junta uma transmissão e uma ação muito rápidas dos influxos nervosos. A maior parte do substrato anatômico estável, necessário para a transmissão dos impulsos nervosos, seria assim mantido num estado de inação por estes lentos processos de mudança. O conceito de sinapses ineficazes, que a ação das modificações lentas das células da substância gelatinosa poderia libertar e tornar atuantes, junta uma nova dimensão à teoria do portão. Os médicos sentiram-se mais livres para descrever os casos fora do comum ou os fenômenos inexplicáveis. Os psicólogos encontraram um modelo que situava as observações e as técnicas psicológicas na corrente de investigação sobre a dor. Os fisiologistas foram explorar zonas medulares ou cerebrais, antes consideradas como estranhas à dor. Uma das primeiras conseqüências da teoria do portão foi abolir a idéia de que a dor era uma sensação simples e projetada especificamente sem interferência até um centro de integração da dor. Esta concepção durante muito tempo relegou à sombra as dimensões cognitivas e afetivas da experiência global. A teoria do portão, pondo acento tônico nos sistemas de processos paralelos, procurava agora, um quadro teórico que integrasse as dimensões sensoriais, afetivas e cognitivas da dor. Ao eliminar a noção de uma via dolorosa direta e única, a teoria do portão permitiu refletir sobre as interações entre os sistemas ascendentes e descendentes. Pela teoria do portão, as fibras da pele, das vísceras e de outras estruturas convergem para as células de transmissão. A resultante de todas essas influências, facilitadoras e inibidoras, determina o débito dessas células. A dor associada a lesões dos nervos periféricos caracteriza-se por hiperalgesia e hiperestesia atribuíveis a uma liberação excessiva da passagem da dor. A teoria do portão fornece uma base conceitual para a explicação da dor espontânea e da somação temporoespacial favorecida pela convergência dos influxos. Pode-se igualmente explicar a dor espontânea que surge na falta de toda a estimulação manifesta. A teoria do portão deixa entender que processos psicológicos podem ter uma influência sobre a percepção da dor e a reação consecutiva, atuando no mecanismo espinhal do portão. Dois mecanismos podem explicar a irradiação dolorosa: 1- Propagação da dor em regiões adjacentes do corpo. Este influxo difuso encontra-se normalmente inibido pelos mecanismos do portão, mas pode provocar descargas na célula T se possui uma intensidade suficiente ou se o portão está aberto. 2- Propagação da dor e das zonas-gatilho, zonas comprometidas em numerosos fenômenos de dor para regiões consideravelmente afastadas, comprometendo estruturas viscerais bem como regiões cutâneas e miofaciais. Esta irradiação permite supor que certas atividades, as que ocorrem em regiões distantes, 12 podem abrir o portão. Lesões do sistema nervoso central são igualmente susceptíveis de produzir irradiações dolorosas. A teoria do portão é capaz de conceder às atividades neurais prolongadas que se relacionam com a dor a importância que se lhe consiga. Dificilmente se explicariam certas observações clínicas e experimentais espantosas sem fazer intervir estes mecanismos. A idéia da existência do fenômeno da dor, de um mecanismo de tipo memória, repousa em dados experimentais convincentes. A teoria do portão permite entender certos tipos de dor prolongada, consecutiva a lesões dos nervos periféricos ou outras patologias nervosas. Para esclarecer estes efeitos prolongados, que constituem algumas das características mais enigmáticas da dor, é preciso postular a existência de influxos somáticos persistentes, intensos ou comportando outras anomalias, capazes de gerar modificações a longo prazo da atividade do sistema nervoso central. Os mecanismos nervosos que estão na base da atividade prolongada de tipo mnemônico associada à dor permanecem misteriosos. Em certos pormenores a mecanismos do portão põe ainda um problema sério. O modelo original insistia no controle pré-sináptico, mas sabe-se hoje que se produzem inibições também pós-sinápticas. As pequenas dimensões dos componentes e o seu amalgamento em zonas minúsculas levantam problemas técnicos consideráveis. Todavia, o conceito original de um portão de controle mantém-se como um poderoso resumo dos fenômenos verificados na medula e no cérebro e tem capacidade para explicar muitos dos problemas misteriosos e intrigantes que se encontram na clínica. 3.1) Mecanismos analgésicos endógenos Até poucos anos atrás, o sistema nervoso central era concebido como um emaranhado de neurônios organizados em circuitos fechados, conectados entre si em sítios especializados de oposição da membrana sináptica e com transmissão unidirecional. Excitados, seus terminais axônicos liberariam um mediador químico único que ativaria os neurônios seguintes a que estivessem ligados. Se fosse suficientemente intenso, o estímulo provocaria, por alguns milissegundos, uma variação de voltagem, ou potencial de ação, que conduziria a mensagem ponto a ponto. Na realidade, cada neurônio pode funcionar como um sistema neurossecretor local, liberando peptídeos, cadeias de aminoácidos, que funcionam como hormônios. Atuam a curtas distâncias, alguns milésimos de milímetro, e nisto se diferenciam as células endócrinas, que vertem suas secreções no sangue e, através dele, atingem pontos muito mais distantes. Essa nova função neuronal é um elo intermediário entre a função da célula endócrina e da célula nervosa. Na década de 70 descobriu-se que moléculas ligadas à membrana de certos neurônios cerebrais tinham grande afinidade por substâncias analgésicas derivadas do ópio. A existência de um “receptor cerebral” para os opiáceos, substâncias vegetais de 13 uso analgésico milenar, estimulou a especulação acerca de uma possível síntese endógena de opiáceos nos organismos animais. A busca da “morfina endógena”, empreendida por vários laboratórios, culminou finalmente, em dezembro de 75, na identificação, no tecido cerebral, de encefalinas, que apresentavam grande afinidade de ligação com receptores opiáceos. Foram isolados da hipófise a betaendorfina e a dinorfina. Chamadas genericamente de endorfinas, morfinas geradas no próprio organismo, essas substâncias pertencem ao grupo bioquímico dos peptídeos, que são seqüências curtas de aminoácidos. A família dos peptídeos é extremamente prolífica, não só pelo número crescente de moléculas ou precursores de moléculas que reúne, como pela possibilidade quase infinita de se sintetizar moléculas análogas por meio das técnicas, automatizadas da biologia molecular. A metionona-encefalina e a lericina encefalina têm igual seqüência de aminoácidos, à exceção do último elo. Em especial, o anel benzeno e o grupo hidroxílico acoplado (OH) do componente tirosina assemelham-se bastante com os existentes na molécula da morfina, sugerindo que estas sobunidades interagem com o receptor o opiáceo em ambos os casos. A estrutura da betalipotrofina humana, peptídeo encontrado na hipófise e constituído de 91 aminoácidos em cadeia. Essencialmente, toda atividade similar opiácea dos estratos hipofisários deriva da presença de uma porção de 31 aminoácidos desse peptídeo, chamada betaendorfina. Os primeiro cinco aminoácidos da betaendorfina têm seqüência igual à do opiáceo natural metionina-encefalina, localizado no cérebro. 4) ACUPUNTURA Por muito tempo a medicina ocidental valeu-se de recursos puramente empíricos, baseados no princípio da contra-irritação, segundo o qual o foco primário da dor podia ser inibido por um segundo foco de irritação, provocado. O alívio proporcionado pela aplicação de ventosas, cataplasmas, sanguessugas, calor ou frio intensos resulta talvez de mecanismos semelhantes aos que poderiam explicar pela eficácia da acupuntura. Hoje tal visão poder ser conjugada com explicaçõpes de Teoria do Portão e da dor referida. Por outro lado, a acupuntura nos interessa enquanto técnica de eficácia comprovada no combate a diversos tipos de dor, como dores dorsais inferiores, miofaciais e em algumas neuralgias. No entanto não se mostrou eficaz em sitios distantes em pacientes paraplégicos e hemeplégicos. Na concepção chinesa tradicional de conceitos médicos e filosóficos se mesclam. Considera-se que o princípio dos princípios é a unidade do macro e do microcosmos, fazendo o homem parte deste último como mera fração do todo. Supõem eles que uma forma de energia circula pelo corpo e um desequilíbrio no fluxo dessa modalidade de energia causa dor, a qual pode ser corrigida mediante punção de agulhas. Parece ser aplicável em casos de hipersensibilidade a anestésicos em pacientes idosos ou com problemas cardiovasculares, devido à sua absoluta atoxidade, mas resta fazer um controle e melhor averigação. A estimulação, com agulhas, libera no local algum tipo de endorfina, pelas 14 terminações dos nervos sensitivos. Ocorre muitas vezes, porém que a estimulação de pontos distantes do nervo correspondente à área dolorida produz também o alívio da dor, em decorrência da liberação da mesma ou de outra endorfina no sistema nervoso central, ativando regiões analgésicas do sistema da rafe, ou por efeito de áreas diversas interagindo pelo sistema de controle da dor do portão. 5) ASPECTOS COGNITIVOS E AFETIVOS DA DOR Variados estudos psicológicos e antropológicos têm demonstrado que, pelo menos nas espécies superiores, a dor não depende exclusivamente do grau de lesão orgânica. Em vez disso, que a intensidade e o caráter da dor que se sente são também influenciados pelas experiências anteriores, as recordações que delas temos e a capacidade de compreender as suas causas e conseqüências. As primeiras experiências do indivíduo influenciam o seu comportamento perante a dor, quando adulto. Reconhece-se, igualmente, a profunda influência das atitudes dos pais sobre a criança: algumas famílias ficam muito agitadas com pequenos golpes e contusões insignificantes, enquanto que outra têm tendência a dar pouca atenção a ferimentos de certa gravidade. As observações cotidianas levam a pensar que as atitudes perante a dor, adquiridas na infância, persistem na idade adulta. O grau de atenção, ansiedade, distração influenciam no sistema da dor. Se uma pessoa concentra a atenção numa situação potencialmente dolorosa, tende a sentir dores mais intensas do que o normal. A expectativa da dor é o bastante para aumentar a ansiedade e consequentemente a dor sentida. E, quando se acalma a angústia, dizendo à pessoa que ela tem a capacidade de controlar os estímulos, a percepção dolorosa para um determinado estímulo é menor do que no estado de acentuada intensidade. Em contraste com o efeito amplificador da atenção sobre a dor, a distração pode diminuí-la ou abolí-la. Assim se explica, pelo menos parcialmente, porque boxers, futebolistas e outros atletas sejam, por vezes, gravemente feridos durante a excitação da competição, sem se aperceberem do seu estado. Por muito tempo, pensou-se que a informação, por si só, constituía uma preparação psicológica suficiente para reduzir a incerteza e a ansiedade associada às grandes operações. Sabe-se atualmente que a informação, por si só, não faz senão aumentar a ansiedade, por causa da antecipação da dor e outros desconfortos. O essencial consiste em proporcionar ao doente um certo sentimento de controle, ensinando-lhe técnicas redutoras da dor e ansiedade. Estudos mostram que, quando os doentes são somente informados acerca da dor prevista, tendem a fixar sua atenção nos aspectos negativos do processo, o que contribui não para a diminuição mas para o aumento da sua intensidade. Pelo contrário, o ensino dos meios de a combater, como o relaxamento ou as técnicas de distração, aliviam o sofrimento. Então, a aquisição de um sentimento de controle parece atenuar simultaneamente a ansiedade e a dor. Ressaltamos que a informação é essencial, mas que ela não pode vir sozinha, deve ser acompanhada de outras técnicas terapêuticas. Um exemplo é o “treino Lamaze”, em que pretende o parto sem dor. Ele consiste em informações 15 pormenorizadas à futuras mães, do que irá ser sua gravidez e parto, de um treino de relaxamento para ser aplicado quando as contrações uterinas aumentam de freqüência, duração e intensidade; estratégias de adaptação para distrair a atenção da dor e exercícios de respiração. Um outro meio utilizado para diminuir a ansiedade é o placebo, uma substância não analgésica, normalmente solução salina ou açucarada, porque o paciente acredita que está efetivamente a tratar da sua dor. Outro fator que opera na reação ao placebo é a sugestão. Quanto maior for a sugestão, implícita ou explícita, de que a dor vai ser aliviada, maior será o alívio sentido pelo doente. Reconhecido o importante papel dos fatores psicológicos na dor, várias síndromes foram denominadas “psicogênicas”, com a implicação de que a causa primária seria psicológica. O que significa supor que o indivíduo tem dor porque tem necessidade ou porque deseja. Os dados psicológicos suportam enfaticamente uma vertente da concepção da dor, como uma experiência perceptiva cuja qualidade e intensidade são influenciadas pela singularidade do passado individual, pelo significado que o indivíduo atribui à situação produtora de dor e pelo seu “estado de espírito” no momento. Acredita-se que estes fatores intervêm sobre os impulsos nervosos que ascendem da periferia para o cérebro e nele circulam. Nesta perspectiva, a dor tornase uma função do indivíduo considerado globalmente, incluindo os seus pensamentos e receios atuais, bem como sua esperança no futuro. O reconhecimento da grande influência dos processos psicológicos sobre a dor, deu origem a uma grande variedade de técnicas psicológicas para a combater. Entre outra, pode-se citar o relaxamento, a retroação biológica, biofeedback, e as novas técnicas de hipnose. Não só cada um deles produz alívio, até certo ponto, em alguns indivíduos, como o uso combinado de várias técnicas tem proporcionado um sucesso crescente na luta contra determinadas formas, das mais cruéis e das mais rebeldes, de dor crônica. 6) ASPECTOS CULTURAIS DA DOR As representações no imaginário de cada cultura contam uma história particular a respeito dos universais com que se defronta o ser ao longo de sua passagem histórica pela Terra. Cada uma destas histórias particulares, sejam mitos, lendas, ou a própria forma de se conhecer e se falar a respeito da experiência, ou seja, algo como a ciência, é vivida por cada grupo de indivíduos ou comunidades culturais enquanto padrão e referência para interpretar significativamente a experiência, modulando a consciência e a ação. A percepção e o significado da dor enquanto experiência universal do ser humano também é modulada pela cultura. Até poucas décadas atrás existia uma nítida diferença entre dois modos predominantes de Filosofia no mundo, o Ocidental e o Oriental – quase opostos ou aparentemente contraditórios – de construir um saber sobre a vida, o de ser e das prescrições para uma vida melhor. De forma geral, no modo oriental, os organismos vivos são compreendidos como possuindo vários corpos, um deles físico e, os demais – variando em número segunda cada cultura, energéticos, conformando um todo indissociável não apenas em 16 relação a si mesmo mas também em relação ao ambiente e ao universo. Mas essa indissociabilidade não significa, para essas visões de mundo, que todos os corpos tenham uma mesma importância e/ou significado. Normalmente o mundo e o corpo físico, são entendidos como pertencendo à dimensão apenas “ilusória” da existência, devendo ser superados enquanto objeto de apego dos sentidos. Tal perspectiva reforça os sujeitos a buscarem o equilíbrio entre diversos corpos energéticos e o corpo físico, sendo que a dor seria resultante do desequilíbrio entre eles, ou entre o ser como um todo e o seu meio. Assim, a dor é vista como um dos componentes de um todo – e não isoladamente. Cerca de 71% dos pontos sobre os cerca de 361 da acumputura oriental forma comprovados fisiologicamente na ciência ocidental, sendo os casos de insucesso ligados mais a partes distantes e os de sucessos quando se processaram substituir a teoria energética dos meridianos pelos campos mais próximos das raízes perífericas dos nervos. Considerando que esta última é baseada na confiabilidade e aquela na intuição e estados perceptuais é preciso muita cautela para interpretar o significado dos fatos por serem linguagens diferentes e muitas vezes não comparáveis, a saber, estamos tratando de coisas e de confiabilidade diferentes. 7) HIPNOSE A hipnose é um fenômeno psicossomático complexo que abrange tanto os elementos fisiológicos quanto os psicológicos. Distante de ser uma arte de ilusionismo, entretenimento ou demonstração de “força pessoal”, a hipnose é um recurso científico, baseado nos mais rigorosos alicerces neurofisiológicos e psicológicos. O estado hipnótico escapa a uma definição precisa, mas podemos conceituá-lo como um estado artificialmente induzido, guardando alguma semelhança com o sono, porém sempre fisiologicamente distinto do mesmo. Acarreta modificações sensoriais e motoras, alterações da atenção, da memória, gera respostas diferentes do estado psíquico normal e provoca o aumento da labilidade dos processos regulados pelo sistema nervoso autônomo, batimentos cardíacos, pressão arterial, respiração, digestão, etc. Na hipnose o foco inicial é excitatório, mas a nossa palavra que se repete, sempre monótona, rítmica, débil e persistente, com o paciente colocado em ambiente neutro, livre de estimulações secundárias, em posição confortável e relaxamento corporal, provoca uma onda inibitória que parece se estender aos centros corticais mais altos. E leva em conseqüência a uma diminuição da sensação de realidade e alteração da consciência e do esquema corporal; ela pode até mesmo ser queimada ou golpeada, sem acusar sentimento de dor. Apesar do aspecto ainda misterioso da natureza da hipnose, várias das suas características são importantes para a compreensão da contribuição dos fatores psicológicos na dor. O processo hipnótico tem, não só um efeito de placebo, mas também um outro adicional que aumenta ainda mais o limiar à dor e o limiar à sua tolerância. Isto porque a hipnose tem se mostrado resistente à naloxona, o que faz suspeitar da existência de centros controladores dos mecanismos analgésicos que não envolvem os peptídeos opióides. 17 É importante ressaltar ainda que nem todas as pessoas podem ser hipnotizadas. Contudo, todo aquele que já tenha observado o comportamento de indivíduos hipnotizados, verifica-se tratar de um fenômeno muito interessante sob hipnose, as pessoas suportam, no decurso de demonstrações ou experiências, graus de dor que, naturalmente, as fariam gritar ou fugir. Têm sido feitas grandes intervenções cirúrgicas em todas as partes do corpo de pacientes hipnotizados. Inumeráveis artigos descrevem estas operações e citam intermináveis testemunhos assegurando que a hipnose é eficaz no alívio de dores clínicas intensas, como por exemplo a dor do membro fantasma. A hipnose também permite reduzir a quantidade de medicamentos necessários para uma analgesia satisfatória.
Fonte: Portal da Fisioterapia
Nenhum comentário:
Postar um comentário